또우리폴짝기금 지원신청서

- 2024년 열림터 또우리자립지원사업 -

자 기 소 개

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열림터 입소 시기

기억하는 대로 적어주세요

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사 용 계 획
※ 1번~4번 질문에 대해 자유롭게, 그리고 자세하게 써주세요. 신청서를 혼자 작성하기 어려운 경우에는 열림터로 전화주세요. 함께 신청서를 작성해볼 수도 있답니다.

1. 또우리의 자립 생활 또는 자립 준비 계획이 궁금해요.

2. 폴짝기금을 알게 되었을 때 어떤 생각이 들었나요?

- 이전에 신청한 경험이 있다면, 처음 신청할 때와 달라진 마음이 있을까요?

3. 2024년 폴짝 기금에 선정되면 어떻게 사용할 계획인가요?

- 시기, 내용, 이유 포함하여 작성

4. 위 계획을 통해 또우리가 기대하는 것은 무엇인가요?

예산

항목	금액	날짜	내용
요가수업	100,000	6월~7월	5만원 X 2개월
여행-교통비	150,000	8.20~8.24	서울-제주 왕복비행기 150,000
여행-숙박비	50,000	8.20~8.24	게스트하우스 1박 50,000 X 1
치과진료비	200,000	9.13	충치 치료
총액	500,000원

※ 예상 금액을 구체적으로 적어주세요. 폴짝기금을 사용할 수 있는 기간은 6/1 ~ 10/31까지입니다(아래 회색 글씨는 예시)

유 의 사 항

- 지원신청서를 바탕으로 내부 심의 기준에 따라 대상자를 선정하며 선정시 개별 안내됩니다.

- 원활한 기금 사용과 취지에 부합하도록 아래 유의사항에 동의합니다.

※ 유의사항을 미이행할 시 향후 기금 참여가 어려울 수 있습니다.

□ 지원금 전액 소진 및 적격 증빙 영수증 제출

□ 선정 시 사전•평가 인터뷰 참석

(사전 인터뷰: 5월 중 개별 조정 / 평가 인터뷰: 11/13 수요일 19:00)

□ 사전•평가 인터뷰 등 기금 관련 내용은 개인정보를 보호하여 편집 후

열림터 관련 채널(홈페이지, 블로그, SNS)에 게재 및 활용될 수 있음

위의 내용은 사실과 같으며 한국성폭력상담소 부설 열림터의 운영방식을 준수할 것을 확인합니다.

2024년   월   일               (인)